บัตรทองญี่ปุ่น-บัตรทองไทย (8)

ปัจจัยความสำเร็จประการที่สาม ของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในญี่ปุ่น คือ ภาวะผู้นำทางการเมือง (Political Leadership) นักวิชาการญี่ปุ่นถือว่าภาวะผู้นำทางการเมืองเป็นปัจจัยที่มีความสำคัญสูงต่อความสำเร็จของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยผู้นำทางการเมืองระดับประเทศได้ชูนโยบายเรื่องนี้เป็นนโยบาย “เรือธง” (Flagship Policy) เป็นสัญลักษณ์ของการฟื้นตัวของประเทศหลังสงคราม และที่สำคัญคือรัฐบาลท้องถิ่น โดยเฉพาะเทศบาลต่างๆ ต่างสนับสนุนนโยบายนี้ด้วย

ตรงข้ามกับที่คนโดยมากอาจคิดว่าเทศบาลต่างๆ จะไม่สนับสนุนนโยบายนี้ เพราะจะต้องแบกรับภาระค่าใช้จ่ายในการ “ประกันสุขภาพชุมชน” ที่ต้องดำเนินการกับประชากรในภาค“นอกระบบ” ซึ่งต้องมีภาระทั้งด้านการเก็บ “ภาษีสุขภาพ” หรือเบี้ยประกันรายเดือนจากประชากรที่ไม่มี “เงินเดือนประจำ” ให้หักได้โดยง่าย และต้องมีภาระในการให้บริการสุขภาพทั้งด้านรักษาพยาบาล ป้องกันโรคและส่งเสริมสุขภาพด้วย แต่สถานการณ์จริงกลับตรงข้าม บรรดาผู้บริหารคือนายกเทศมนตรี รวมทั้งสมาชิกสภาเทศบาลไม่สามารถปฏิเสธความต้องการอันแรงกล้าของประชาชนในเขตเลือกตั้งของตนที่ต่างมีประสบการณ์ และต้องการระบบคุ้มครองสุขภาพอย่างกว้างขวาง ข้อสำคัญระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่เคยเริ่มต้นและดำเนินการมาก่อนหน้า และส่งผลดีอย่างชัดเจน แต่ต้องพังภินท์เพราะสงครามนั้น ทุกคนต้องการให้สร้างขึ้นใหม่ให้ดีกว่าเดิม

สำหรับประเทศไทย แม้เสียงเรียกร้องจากภาคประชาชนและภาคประชาสังคมจะไม่แรงเท่ากรณีของญี่ปุ่น แต่นโยบาย “รักษาฟรี” ที่เป็นนโยบายสำคัญมาตั้งแต่ยุคพรรคกิจสังคมของ ม.ร.ว.คึกฤทธิ์ ปราโมช แม้พรรคการเมืองต่างๆ จะไม่ประกาศนโยบายเรื่องนี้อย่างชัดเจน แต่รัฐบาลต่อๆ มาก็สนับสนุนนโยบายนี้ในทางปฏิบัติทุกรัฐบาล ทั้งโดยการเพิ่มงบประมาณและขยายการครอบคลุมทั้งกลุ่มประชากรและสิทธิประโยชน์ต่างๆ จนเมื่อมีการก่อตั้งพรรคไทยรักไทยขึ้น และมีการ “หาเสียง” โดยการประกาศนโยบาย “30 บาท รักษาทุกโรค” อย่างชัดเจน เมื่อพรรคไทยรักไทยชนะเลือกตั้ง และ “รักษาคำมั่นสัญญา” ดำเนินการตามนโยบายนี้อย่างรวดเร็วและจริงจัง จนสามารถครอบคลุมทั่วประเทศภายในเวลาเพียงปีเดียว ข้อสำคัญสามารถสร้างความยั่งยืนจากเดิมนโยบาย “รักษาฟรี” ทำเป็น “โครงการ” (Project) และทำต่อมาเรื่อยๆ เป็นเวลาถึง 27 ปี ก็ทำให้เกิดความยั่งยืนโดยออกเป็น “พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า พ.ศ. 2545” ได้ในเวลาเพียงปีเศษ

กรณีของประเทศไทยจึงไม่สามารถปฏิเสธบทบาทของพรรคการเมืองที่ตัดสินใจดำเนินนโยบายเรื่องนี้ และมีส่วนสนับสนุนอย่างสำคัญในการสร้างระบบที่ดีจนเป็นที่ยกย่องชื่นชมจากนานาอารยประเทศมาจนกระทั่งทุกวันนี้

ปัจจัยความสำเร็จประการที่สี่ สำหรับญี่ปุ่นคือ ข้าราชการในกระทรวงสาธารณสุขและสวัสดิการ (Ministry of Health and Welfare) ที่ศึกษาระบบของต่างประเทศจนเข้าใจอย่างทะลุปรุโปร่ง (Thorough study of foreign systems) และสามารถเป็น “หน่วยงานหนึ่งเดียว” ที่ทำหน้าที่ออกแบบระบบจนสำเร็จ ไม่ปล่อยให้หลายๆ หน่วยงานต่าง “ดึงทึ้ง” กัน “ปกป้องอาณาจักรของตัว” ซึ่งจะทำให้เกิดระบบที่แยกส่วน หลากหลายลักลั่น แตกต่าง เหลื่อมล้ำ ขาดประสิทธิภาพ โดยที่ญี่ปุ่นมีกระทรวงสาธารณสุขและสวัสดิการรวมงานด้านสาธารณสุขและสวัสดิการเข้าไว้ด้วยกัน เหมือนสหรัฐในปัจจุบัน และปัจจุบันญี่ปุ่นยังรวมงานของกระทรวงแรงงานเข้าไปในกระทรวงสาธารณสุขและสวัสดิการด้วย จึงเกิด “บูรณาการ” ของงานอย่างแท้จริง

แม้ระบบใหญ่จะยังแยกเป็น 2 ระบบ คือ “ประกันลูกจ้าง” และ “ประกันชุมชน” และยังมี “กองทุน” ต่างๆ รวมแล้วถึง 3,500 กองทุน แต่ในส่วนของสิทธิประโยชน์เป็นระบบเดียว คือทุกคนได้สิทธิเสมอกันทั้งหมด ไม่ว่าจะมาจากกองทุนไหน ประกันแบบไหน และจ่าย “เบี้ยประกัน” มากน้อยแค่ไหนก็ได้รับบริการเท่ากัน รวมทั้งคนยากจนราว 1.7% (ราว 2 ล้านคน) ที่ไม่ต้องจ่ายเบี้ยประกัน และไม่ต้อง “ร่วมจ่าย” เลยก็ได้รับสิทธิประโยชน์ด้านบริการสุขภาพเหมือนกัน

สำหรับประเทศไทย ในส่วนของข้าราชการที่มีบทบาทสำคัญที่ควรต้องจารึกชื่อไว้ ได้แก่ (1) นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ที่ศึกษา พัฒนาระบบ และผลักดันด้านนโยบายมายาวนานจนสำเร็จ (2) นพ.วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร ที่ศึกษาด้านระบบการเงินการคลังมาอย่างยาวนาน จนมีตัวเลขค่าใช้จ่ายต่างๆ ที่ชัดเจน และสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายได้อย่างดี จนอาจกล่าวได้ว่าเป็นระบบที่ใช้เงินน้อยที่สุดในโลก (3) นพ.มงคล ณ สงขลา ปลัดกระทรวงสาธารณสุขขณะนั้น ที่ทุ่มเททำงานอย่างจริงใจ ตั้งใจ และมีภาวะผู้นำสูง จนทำให้สามารถขยายการครอบคลุมทั่วประเทศได้ในเวลาเพียงปีเดียว (4) นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ รองปลัดกระทรวงธารณสุขในขณะนั้น ที่เป็น “มือขวา” ของ นพ.มงคล ณ สงขลา ผลักดันทำให้เกิดการปฏิรูประบบอย่างแท้จริง (5) นพ.ศุภสิทธิ์ พรรณารุโณทัย ที่ศึกษาพัฒนาระบบ“การวินิจฉัยโรคร่วม” (Diagnosis Related Group : DRG) ทำให้สามารถแก้ปัญหาของระบบเหมาจ่ายโดยให้  “คนไข้ใน” ได้รับบริการอย่างเหมาะสม แยกจากระบบ “คนไข้นอก”

สิ่งที่ไม่สามารถทำสำเร็จ คือ (1) การที่ยอมให้สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ และประกันสังคม ยังแยกเป็นเอกเทศ โดยเฉพาะระบบสวัสดิการข้าราชการที่ยังเป็นระบบจ่ายตามการให้บริการ และบริหารโดยกรมบัญชีกลางที่ความรู้ความสามารถไม่เพียงพอ จึงใช้เงินกว่า 7 หมื่นล้านบาท ดูแลคน 4.8 ล้านคน ขณะที่บัตรทองใช้เงินราว 1.3 แสนล้านบาท ที่ดูแลคนถึง 48 ล้านคน (2) ผู้ประสบภัยจากรถยังอยู่ใต้การดูแลของบริษัทเอกชน (3) สวัสดิการรักษาพยาบาลหน่วยงานรัฐยังบริหารเป็นเอกเทศและประสิทธิภาพต่ำ ผลคือยังมีความลักลั่น เหลื่อมล้ำของระบบอยู่อีกมาก

ความ “เหลื่อมล้ำ” ที่ดำรงอยู่ เป็นความเหลื่อมล้ำทั้งเชิงโครงสร้างและรายละเอียด ความเหลื่อมล้ำเชิงโครงสร้างที่สำคัญ คือ การให้สิทธิแก่ข้าราชการ และหน่วยงานรัฐต่างๆ สามารถไปใช้บริการได้ค่อนข้างเสรี และยังเปิดให้ใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติได้ด้วย ทำให้เกิดค่าใช้จ่ายที่ “บานปลาย” และควบคุมยาก ซึ่งกระทรวงการคลังโดยกรมบัญชีกลางก็ยังไม่มีทีท่าว่าจะแก้ปัญหาได้ ซ้ำร้ายบางครั้งยิ่งแก้ก็ยิ่งยุ่งเหมือน “ลิงแก้แห” ระบบประกันภัยจากรถก็ยังไม่มีใครกล้าเข้าไปแตะ มีแต่มาคอย “ไล่บี้” กับระบบบัตรทอง ทั้งที่เป็นระบบที่มีธรรมาภิบาลสูงสุด ได้รับรางวัลธรรมาภิบาลติดต่อกันมาหลายปี