บัตรทองญี่ปุ่น-บัตรทองไทย (4)

โดย นพ.วิชัย โชควิวัฒน

หลักการสำคัญของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือระบบบัตรทองของญี่ปุ่นคือ ระบบ “ประกันสุขภาพโดยสังคม” ซึ่งมีความแตกต่างอย่างตรงข้ามกับระบบของสหรัฐ ซึ่งเป็นระบบ “ประกันสุขภาพบุคคล”

หลังสงครามโลกครั้งที่ 2 ญี่ปุ่นถูก “ยึดครอง” โดยสหรัฐอยู่หลายปี โชคดีของญี่ปุ่นที่ได้สหรัฐโดยเฉพาะได้ผู้นำอย่างนายพลแมกอาร์เธอร์ เข้าไปปกครอง นายพลแมกอาร์เธอร์ มีหลักการชัดเจนที่จะเข้าไปเป็น “ผู้ปลดปล่อย” ญี่ปุ่น มิใช่เข้าไปเป็น “ผู้พิชิต” นั่นคือ แทนการเข้าไปใช้อำนาจครอบครองอย่าง “ผู้ชนะ” ที่มองผู้คนและทรัพย์สินผู้แพ้เป็นเชลย แล้วยึดเอาไปครอบครองตามอำเภอใจ

นายพลแมกอาร์เธอร์มุ่งเข้าไปจัดระบบการเมืองการปกครองของญี่ปุ่น เพื่อมิให้กลับมาก่อสงคราม แต่มุ่งสร้างสันติภาพอันยืนยาวอย่างแท้จริง มุ่งพื้นฟูบูรณะประเทศ สร้างความมั่งคั่ง แล้วนำความมั่งคั่งมาสร้างสวัสดิการสังคม แทนการนำไปสะสมอาวุธและกำลังรบ ในทางการเมืองก็มุ่งสร้างสรรค์ระบอบประชาธิปไตย โดยมิได้บังคับให้เป็นระบอบประธานาธิบดีอย่างสหรัฐ

แต่เป็นระบอบรัฐสภาที่มีพระจักรพรรดิทรงเป็นพระประมุขอย่างอังกฤษ โดยมุ่งสร้างความเข้มแข็งของระบบอย่างแท้จริง มีการสร้างระบบสนับสนุนการทำงานของผู้แทนราษฎรเหมือนอย่างในสหรัฐ เช่น มีทีมเลขานุการ หรือผู้ช่วยให้ สส.ทุกคน และมีห้องสมุดรัฐสภาที่มีคุณภาพและประสิทธิภาพให้ สส.สามารถออกกฎหมาย และควบคุมการทำงานของรัฐบาล บนฐานของข้อมูลและความรู้ แทนการตีโวหารเป็นหลัก

สหรัฐเชิดชูสิทธิเสรีภาพบุคคลเป็นอุดมการณ์สำคัญ แต่สหรัฐก็ไม่บีบบังคับให้ญี่ปุ่นใช้ระบบประกันสุขภาพบุคคลแบบของตน ซึ่งนับว่าเป็นความโชคดีของญี่ปุ่นที่เลือกพัฒนาระบบ “ประกันสุขภาพโดยสังคม” แทนระบบ “ประกันสุขภาพบุคคล” อย่างของสหรัฐ ซึ่งปัจจุบันมีข้อพิสูจน์ชัดเจนว่าระบบของสหรัฐเป็นระบบที่ล้มเหลวที่สุด นั่นคือ (1) ยังไม่สามารถควบคุมประชากรได้ 100% แต่ครอบคลุมเพียง 80% และระบบโอบามาแคร์เพิ่มการครอบคลุมเป็น 90% แต่ก็กำลังถูกทำลายโดยประธานาธิบดี โดนัลด์ ทรัมป์

(2) ใช้เงินแพงมากราว 17.9% ของผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ  หรือจีดีพี (GDP) ขณะที่ญี่ปุ่นใช้ราวร้อยละ 10 (ประเทศไทยใช้เพียง 4.6% เพราะระบบบัตรทองของไทยสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายได้อย่างมีประสิทธิภาพสูงกว่าของญี่ปุ่นและสหรัฐมาก)

ญี่ปุ่นไม่เลือกระบบประกันสุขภาพบุคคลแบบสหรัฐ ซึ่งแท้จริงแล้วก็คือ ระบบประกันสุขภาพแบบตัวใครตัวมัน ปล่อยให้แต่ละบุคคลเลือก “ประกัน” กับบริษัทประกันด้วยตนเอง ซึ่งแน่นอนว่าเป็นระบบที่ปล่อยให้ประชาชนเป็น “เหยื่อ” ของบริษัทประกันนั่นเอง แม้จะมีสิทธิในการตัดสินใจจะซื้อหรือไม่ซื้อประกันก็ตามเป็น “เหยื่อ” เพราะย่อมเป็นการยากที่ประชาชนจะรู้เท่าทันบริษัทประกันหรือตัวแทน ใครจะมีเวลาอ่านรายละเอียดกรมธรรม์ได้หมด และกี่คนที่จะรู้ข้อจำกัดของภาษากฎหมายอันยอกย้อนในกรมธรรม์      

ในสหรัฐก่อนสมัยประธานาธิบดี บารัก โอบามา ประชาชนจำนวนมากที่จ่ายเบี้ยประกันไปหลายปี แต่พอป่วยเป็นโรคร้าย เช่น มะเร็ง ก็อาจพบว่ากรมธรรม์นั้นไม่ครอบคลุมโรคมะเร็งที่เป็น จึงต้องจ่ายเอง ซึ่งแทบจะร้อยทั้งร้อยคนไข้มักจ่ายไม่ไหว เพราะค่ารักษาพยาบาลที่แพงลิบลิ่ว

ในประเทศไทย “เหยื่อ” หลายคนเชื่อ “ลมปาก” ของตัวแทนว่าสามารถซื้อประกันได้ โดยไม่ต้องตรวจสุขภาพและไม่ต้องเปิดเผยโรคประจำตัวที่เป็น แต่เมื่อต้องไปเคลมค่ารักษาพยาบาลในภายหลังแล้ว พบว่าเคลมไม่ได้ เพราะผิดเงื่อนไขที่มีอยู่ในกรมธรรม์

ข้อสำคัญ หลักการที่ว่าประชาชนมีสิทธิเลือกซื้อหรือไม่ซื้อประกันนั้น เป็นหลักการที่ผิดโดยพื้นฐานเพราะการเจ็บไข้ได้ป่วยเป็นเรื่องที่ทุกคนมีโอกาสเกิดทั้งสิ้น โดยเฉพาะไม่มีใครสามารถกำหนดล่วงหน้าได้ว่าจะป่วยด้วยโรคร้าย หรือโรคที่ต้องเสียค่าใช้จ่ายแพงลิบลิ่วหรือไม่ การปล่อยให้ประชาชนเลือกตัดสินใจเองจึงผิดโดยพื้นฐาน การที่รัฐเข้าไป “จัดการ” เรื่องนี้จึงเป็นเรื่องที่ถูกต้อง เพราะพิสูจน์แล้วหลายประเทศว่าเป็นระบบที่มีประสิทธิภาพดีกว่าปล่อยประชาชนไปเสี่ยงแบบตัวใครตัวมัน และรัฐก็มีหน้าที่จัดการเรื่องนี้ โดยไม่ต้องมุ่งผลกำไรอย่างบริษัทประกันเอกชน

ในประเทศไทยระบบบัตรทองมีค่าใช้จ่ายเพื่อการบริหารจัดการประมาณร้อยละ 1 เท่านั้น ขณะที่ระบบประกันอุบัติภัยจากรถที่บริหารโดยบริษัทเอกชนมีค่าบริหารจัดการสูงราวร้อยละ 40-50!

ญี่ปุ่นเลือกระบบ “ประกัน” โดยให้ประชาชนร่วมจ่ายล่วงหน้าเป็นประจำและใช้เงินภาษีอุดหนุนตามความจำเป็น แทนการใช้ระบบภาษีเป็นหลัก นอกจากหลักการ 3 ประการที่กล่าวแล้ว พื้นฐานสำคัญที่ทำให้ญี่ปุ่นเลือกใช้ระบบดังกล่าวได้ เพราะมีความพร้อมพอสมควร โดยญี่ปุ่นตัดสินใจอย่างชาญฉลาดในเรื่องการ “เก็บเบี้ยประกัน” ซึ่งเป็นเรื่องที่ยุ่งยากที่สุดเรื่องหนึ่ง

สำหรับประเทศที่เลือกใช้ระบบ “ประกัน” การเก็บเบี้ยประกันจากผู้ที่มีเงินเดือนประจำเป็นเรื่องไม่ยาก เพราะสามารถหักจากเงินเดือนได้ แต่ก็ไม่เสมอไป โดยเฉพาะสำหรับกิจการขนาดเล็ก

เมื่อเริ่มระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า ญี่ปุ่นแยกระบบประกันเป็น 2 ระบบใหญ่ คือ “ระบบประกันลูกจ้าง” ซึ่งครอบคลุมประชากรตอนเริ่มต้นราว 38 ล้านคน และ “ระบบประกันชุมชน” ซึ่งครอบคลุมประชากรราว 37 ล้านคน ระบบประกันลูกจ้าง ครอบคลุมลูกจ้างในธุรกิจขนาดใหญ่ ซึ่งเงินเดือนค่อนข้างสูงและมั่นคง และข้าราชการหรือพนักงานของรัฐ ระบบดังกล่าวนี้เก็บเบี้ยประกันไม่ยาก และได้เงินเป็นกอบเป็นกำ รัฐจำเป็นต้องเข้าไปอุดหนุนน้อย

 สำหรับธุรกิจขนาดเล็กที่มีลูกจ้างน้อยกว่า 5 คน เมื่อเริ่มระบบ จัดกลุ่มนี้อยู่ในกลุ่ม “นอกระบบ” ซึ่งครอบคลุมผู้มีอาชีพอิสระ เกษตรกร และบุคคลทั่วไปโดยรวมอยู่ในกลุ่ม “ประกันชุมชน” เพราะธุรกิจขนาดเล็กมีการเปลี่ยนแปลงรวดเร็ว จึงกระจายให้เทศบาลต่างๆ เป็นผู้ดูแล ทั้งการตามเก็บเบี้ยประกันและการให้บริการสุขภาพ แม้ญี่ปุ่นจะมีระบบทะเบียนราษฎรที่ดีมีระบบการเข้มงวดในการแจ้งย้ายเข้า ย้ายออก เมื่อมีการย้ายที่อยู่และมีระบบราชการที่เข้มแข็ง มีการคอร์รัปชั่นน้อย และมีบทลงโทษกรณีจงใจหลบเลี่ยงการจ่ายเบี้ยประกัน แต่ญี่ปุ่นก็เก็บเบี้ยประกันจากกลุ่มนี้ได้ราว 90% เท่านั้น

ในส่วนของธุรกิจขนาดเล็ก ต่อมามีการแก้ไขกฎหมายให้ธุรกิจที่ดำเนินการในรูปบริษัทจดทะเบียนเข้าไปอยู่ในกลุ่ม “ประกันลูกจ้าง” แทน