ปฏิรูปสาธารณสุขต้องใช้ทุกฐานทุนสังคม

พลเดช ปิ่นประทีปเลขาธิการคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ

ระบบสุขภาพ (Health System)เป็นระบบใหญ่ที่มีความหมายครอบคลุมไปถึงการพัฒนาสังคมและคุณภาพชีวิตในมิติต่างๆ อย่างที่เรียกว่า Health in All Policies หรือทุกนโยบายห่วงใยสุขภาพ ซึ่งองค์การอนามัยโลกได้ชูประเด็นขึ้นมาและประเทศไทยสามารถขับเคลื่อนอย่างโดดเด่นอยู่ในระดับแนวหน้า

ส่วนระบบสาธารณสุข (Public Health System) และระบบบริการทางการแพทย์ (Medical Service System) เป็นระบบย่อยสำคัญ (Subsets) ที่ประกอบอยู่ในนั้น

พัฒนาการทั้งสามระดับ ในเชิงระบบมีความก้าวหน้ามาตามลำดับ แต่ต้องเผชิญหน้ากับปัญหาสถานการณ์ใหม่ๆ ทั้งที่มาจากเหตุปัจจัยภายในและภายนอก จึงต้องการการเรียนรู้ ปรับตัว ปฏิรูปและพัฒนาตนเองไม่หยุดนิ่ง

เมื่อ 130-100 ปีก่อน ในครั้งที่ตั้งโรงพยาบาลศิริราช และกรมสาธารณสุข สภาพบ้านเมือง ประชากรและสถานการณ์โรคภัยไข้เจ็บแตกต่างจากปัจจุบันมาก ในตอนนั้นแม้ระบบสาธารณสุขเองยังกว้างเกินไป สมเด็จพระเจ้าบรมวงศ์เธอ พระองค์เจ้ารังสิตประยูรศักดิ์ กรมพระยาชัยนาทนเรนทร ผู้ทรงเป็นผู้บัญชาการโรงเรียนราชแพทยาลัยและอธิบดีกรมสาธารณสุข จึงทรงพุ่งเป้าจากจุดเล็ก คือมุ่งพัฒนาบุคลากรและระบบการแพทย์สมัยใหม่เสียก่อน โดยใช้โรงพยาบาล โรงเรียนแพทย์-พยาบาลผดุงครรภ์เป็นฐาน

ผลลัพธ์คือ ระบบการแพทย์ไทย มีความก้าวหน้ามาตามลำดับ โดยเฉพาะระบบการแพทย์แผนปัจจุบัน แต่การแพทย์แผนไทย การแพทย์พื้นบ้านและภูมิปัญญาท้องถิ่นกลับถูกละทิ้ง ค่านิยม "ซ่อมสุขภาพ" เข้าครอบงำ สังคมไทยเห็นงานเสริมสร้างสุขภาพและป้องกันโรคสำคัญน้อยกว่า

การปฏิรูประบบสุขภาพยุคใหม่จึงได้ก่อตัวขึ้นอย่างช้าๆ เมื่อราว 40 ปี จากความริเริ่มร่วมกันของนักคิด นักวิชาการและนักวิชาชีพที่อยู่ทั้งในและนอกกระทรวงสาธารณสุข เชื่อมโยงกับเครือข่ายทางสังคม

เริ่มจากการขยายโรงพยาบาลให้มีไปในทุกจังหวัด ยกระดับสถานีอนามัยชั้นหนึ่งขึ้นเป็นโรงพยาบาลชุมชนในทุกอำเภอ บุกเบิกงานสาธารณสุขมูลฐานไปทุกหมู่บ้าน จัดให้มีผู้สื่อข่าวสาธารณสุข (ผสส.) และอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) เร่งพัฒนาการสุขาภิบาล อนามัยสิ่งแวดล้อม ส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันและควบคุมโรค ใช้นิยามใหม่สุขภาวะ 4 มิติ เปลี่ยนวิธีคิด "สร้างนำซ่อม" และพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพแบบถ้วนหน้า

ผลลัพธ์คือ งานด้านการสาธารณสุขและคุณภาพชีวิตก้าวหน้าขึ้นมาก ระบบบริการทางการแพทย์รุดหน้าไม่หยุดยั้ง โรงพยาบาลเอกชนเติบโตแข็งแรงและมีบทบาทมีการตั้งกลไกอิสระด้านสุขภาพใหม่ๆ ขึ้นมาเสริม คือ 6 องค์กรตระกูล ส. ทำให้เกิดระบบบริบาลเชิงเครือข่าย มีการตรวจสอบถ่วงดุลและมีธรรมาภิบาลมากขึ้น แต่น่าเสียดายที่ระบบและกลไกสุขภาพบางส่วนมีการสวิงไปจนเสียสมดุล

งบประมาณในระบบหลักประกันสุขภาพจำนวนมหาศาลที่ผ่านมาทาง สปสช.ถูกใช้หมดไปในเรื่องการรักษาพยาบาลหรือการซ่อมสุขภาพ ครั้นจะนำเงินไปใช้ส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคอย่างแต่ก่อนก็ทำได้อย่างจำกัด เพราะสำนักงบประมาณและ สตง.ตีกรอบให้ใช้งบประมาณส่วนนี้ไปทำได้เฉพาะการป้องกันแบบปัจเจกบุคคลเท่านั้น บอกว่า การป้องกันแบบชุมชนท้องถิ่นหรือพื้นที่ในวงกว้างผิดวัตถุประสงค์การจัดสรร งบประมาณ

ทางด้านกระทรวงสาธารณสุขเองที่มีหน้าที่ดูแลงานส่งเสริมสุขภาพและป้องกันควบคุมโรค ไม่ได้งบประมาณสำหรับส่วนอื่นอีกเลย ทำให้งานด้านการสาธารณสุขที่เคยเข้มแข็งกลับอ่อน กำลังลง จำนวนคนป่วยจึงมากขึ้น คนไข้ล้นโรงพยาบาลของรัฐ จนแพทย์พยาบาลไม่สามารถดูแลคุณภาพการบริการประชาชน

โรงพยาบาลรัฐมีหนี้สินมาก งบประมาณไม่พอ และการบริหาร โรงพยาบาลแบบระบบราชการเป็น ข้อจำกัดใหญ่ มีปัญหาประสิทธิภาพ งบประมาณด้านสาธารณสุขยังไม่เหมาะ ไม่เป็นธรรม และยังไม่สามารถแก้ปัญหาการกระจายบุคลากรและสมองไหลได้

แต่วันนี้แตกต่างจากเมื่อ 100 ปีหรือ 40 ปีก่อนเป็นอย่างมาก เพราะเราไม่ได้มีแค่กระทรวงสาธารณสุขเท่านั้นที่จะแบกรับหรือรวมศูนย์ผูกขาดงานบริการทางการแพทย์และงานการสาธารณสุข เรามีองค์กรปกครองท้องถิ่นที่ดูแลงานพัฒนาคุณภาพชีวิตประชาชนโดยตรง รวมทั้งมีโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย กองทัพ รัฐวิสาหกิจและภาคเอกชนที่เข้ามามีบทบาทในการ จัดบริการ เหล่านี้ล้วนเป็นฐานทุนในสังคมที่มีอยู่แล้ว

สำหรับโรงพยาบาลเอกชน ซึ่งได้เกิดขึ้นตามสถานการณ์ มีการพัฒนาระบบการดูแลรักษาประชาชนโดยใช้การตลาดนำ เริ่มแรกเกิดในพื้นที่หัวเมืองหลักที่มีประชาชนหนาแน่น คนมีฐานะ ต้องการบริการที่มีคุณภาพและความสะดวกซึ่งโรงพยาบาลรัฐไม่สามารถให้ได้ ต่อมาได้ขยายตัวและพัฒนาขีดความสามารถและเทคโนโลยีทางการแพทย์อย่างรวดเร็ว

ในปัจจุบันมีโรงพยาบาลเอกชนอย่างน้อย 321 แห่ง จ้างงาน 2 แสนตำแหน่ง มีเตียงให้บริการประชาน 32,828 เตียง คิดเป็นร้อยละ 25 มีผู้ใช้บริการ 55 ล้านครั้ง/ปี ในจำนวนนี้เป็นคนต่างชาติที่เข้ามารักษา 1.5 แสนครั้ง/ปี ช่วยเพิ่มคุณภาพบริการสุขภาพแก่ประชาชนตามระบบตลาดและช่วยดึงดูดนักท่องเที่ยวสุขภาพชาวต่างชาติให้ เข้ามาเพิ่มเศรษฐกิจรายได้แก่ประเทศ ในภาพรวม

แต่ในอีกภาพหนึ่งโรงพยาบาลเอกชนยังคงมีศักยภาพในการดึงดูดบุคลากรสุขภาพ ทำให้สมองไหลออกจากภาครัฐมากที่สุด และมีปัญหาการควบคุมมาตรฐานค่ารักษาพยาบาล

ปรากฏการณ์ "ตูนวิ่งรณรงค์หาเงินช่วย 11 โรงพยาบาลรัฐ" ได้ช่วยทำให้กระแสสังคมหันมาสนใจปัญหาของ โรงพยาบาลรัฐ แม้หลายคนจะมองว่าเป็นปัญหาที่ปลายทางในระดับผิวน้ำ แต่มันก็ควรจะเป็นประตูที่นำไปสู่การมองเห็นและจัดการปัญหาเชิงโครงสร้างที่อยู่ลึกลงไป

ผมจึงมีข้อเสนอในเชิงหลักการ "ต้องใช้ทุกฐานทุนในสังคมไปแก้ปัญหาให้ประชาชน ไม่ผูกขาดรวมศูนย์ กระทรวงสาธารณสุขเป็นผู้กำกับกติกา" โดยมีกรอบประเด็นในการปฏิรูปประเทศด้านสาธารณสุขที่สำคัญเร่งด่วน ดังนี้

1.ปฏิรูปโครงสร้างความสัมพันธ์และบทบาทหน้าที่ให้ชัดเจน ไม่ทับซ้อน และมีการตรวจสอบถ่วงดุลกันอย่างเหมาะสม ระหว่าง 3 ผู้เล่นหลัก คือ ผู้กำหนดนโยบายและกำกับกติกา (Policy Regulator) ผู้ซื้อบริการและดูแลคุณภาพ (Purchaser) และผู้ให้บริการ (Provider)

2.ปฏิรูปงานสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรคและคุ้มครองผู้บริโภค ที่ถูกลืมไปพักใหญ่

3.ปฏิรูประบบการเงินการคลังในหลักประกันสุขภาพตามแนวทาง S-A-F-E ที่มีการศึกษาวิจัยไว้ระดับหนึ่งแล้ว

4.สร้างนโยบายสาธารณะเพื่อส่งเสริมสนับสนุนบทบาทของโรงพยาบาลเอกชนในการพัฒนาประเทศ