ข้อเข่าเสื่อมรักษาได้โดยไม่ต้องใช้ยา (จบ)

นพ.วิชัย โชควิวัฒน

คำพิพากษาศาลปกครองกลางคดีแดงที่ อ 502/2558 กรณียากลูโคซามีนนั้น นับว่าศาลได้พยายามใช้ดุลพินิจพิจารณาอย่างรอบด้านหลายแง่หลายมุม อย่างไรก็ดี ด้วยความเคารพต่อดุลพินิจของศาล ผู้เขียนเห็นพ้องและไม่เห็นพ้องด้วยในหลายประเด็น

ประเด็นแรก ผู้เขียนเห็นพ้องด้วยที่ศาลชี้ว่ามาตรการควบคุมค่าใช้จ่ายสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการนั้น คณะรัฐมนตรีให้ความเห็นชอบ "โดยให้คำนึงถึงองค์ประกอบสองประการ ประการแรกคือบัญชียาหลักแห่งชาติ และประการที่สองคือเงื่อนไขและข้อบ่งชี้ที่องค์กรวิชาชีพกำหนด" อย่างไรก็ดี ผู้เขียนไม่เห็นพ้องด้วยที่ศาลวางหลักวินิจฉัยไว้ว่า เพราะยากลูโคซามีนเป็นยาที่อยู่นอกบัญชียาหลักแห่งชาติ "เช่นนี้แล้วกรณีการดำเนินการตรวจสอบและควบคุมการเบิกจ่ายยาในรายการเหล่านี้ต้องให้ความสำคัญอย่างมากกับองค์ประกอบที่สอง คือเงื่อนไขและข้อบ่งชี้ที่องค์กรวิชาชีพกำหนด" ผู้เขียนเห็นว่าเพราะกลูโคซามีนขึ้นทะเบียนเป็นยาและอยู่ในสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ ฉะนั้นจึงต้องให้น้ำหนักในการพิจารณาตามหลักการของบัญชียาหลักแห่งชาติไม่น้อยกว่าเงื่อนไขและข้อบ่งชี้ที่องค์กรวิชาชีพกำหนด ทั้งนี้เพราะเป็นหลักการสำคัญพื้นฐานในการพิจารณาการใช้ยาของประเทศ ขณะที่เงื่อนไขและข้อบ่งชี้ที่องค์กรวิชาชีพกำหนด หรือ "แนวทางเวชปฏิบัติทางคลินิก" (Clinical Practice Guideline : CPG) เป็นแนวทางให้ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมใช้พิจารณาในการดูแลรักษาผู้ป่วยเฉพาะราย

น่าสังเกตว่าศาลได้วางหลักว่าในเรื่องนี้ "ต้องให้ความสำคัญอย่างมาก" กับ "เงื่อนไขและข้อบ่งชี้ที่องค์กรวิชาชีพกำหนด" แต่ศาลไม่พิจารณาให้ความสำคัญกับหลักการตามบัญชียาหลักแห่งชาติตามมติคณะรัฐมนตรีข้อแรกเลย

ประเด็นที่สอง ศาลให้น้ำหนักอย่างมากกับเงื่อนไขและข้อบ่งชี้ที่ราชวิทยาลัยแพทย์ออร์โธปิดิกส์ฯ กำหนดโดยอาจมีการตีความคลาดเคลื่อนเพราะราชวิทยาลัย มีข้อสรุปสำหรับยานี้เท่ากับ +/- "วิเคราะห์แล้วไม่แสดงถึงความคุ้มค่า หรือยังไม่ผ่านการวิเคราะห์" แต่ศาลมีความเห็นโดยตีความว่า "การใช้ยาดังกล่าวยังไม่ถึงขนาดที่จะระบุได้แน่ชัดว่า เป็นมาตรการที่ไม่เหมาะสม ... หรือไม่มีคุณค่าในบริบทสังคมไทย" โดยศาลได้นำผลการศึกษา 2 ชิ้น คือของ Pavelka และคณะ (2002) และของ Reginster และคณะ (2001) ที่สนับสนุนว่ายานี้มีประสิทธิผลมาให้ น้ำหนักซ้ำอีกครั้ง ทั้งๆ ที่ผลการศึกษาทั้งสองชิ้นดังกล่าวมีการทบทวนโดยคณะอนุกรรมการบัญชียาหลักแห่งชาติและคณะทำงานวิชาการของกระทรวงการคลังแล้วมีข้อสรุปคือเป็นหลักฐาน ที่ไม่เพียงพอที่จะพิสูจน์ประสิทธิผลและความคุ้มค่าพอที่จะจัดยานี้เข้าในบัญชียาหลักแห่งชาติ และสมควรตัดออกจากรายการสิทธิประโยชน์ของสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการการพิจารณาตัดสินของศาลในประเด็นนี้จึงน่าจะไม่เป็นที่ยอมรับได้ในวงวิชาการ

ประเด็นที่สาม เพื่อให้ประชาชนได้รับความคุ้มครองทางด้านความปลอดภัยและไม่ถูกหลอกลวง ประเทศต่างๆ จะมีหน่วยงานที่ดูแลรับผิดชอบการขึ้นทะเบียนยาก่อนจะจำหน่ายแก่ประชาชนทั่วไปคือสำนักงานอาหารและยาตามหลักสากลยาจะได้รับการขึ้นทะเบียนได้จะต้องมีการพิสูจน์ด้านความปลอดภัยและประสิทธิผลเสียก่อน โดยเจ้าของผลิตภัณฑ์จะต้องเป็นผู้รับภาระการพิสูจน์หลักการดังกล่าวนี้พัฒนามาจากที่แต่เดิมในสหรัฐอเมริกาซึ่งยึดถือหลักสิทธิเสรีภาพเป็นหลักการสำคัญยอมให้ผู้ผลิตยาสามารถจำหน่ายยาได้โดยไม่ต้องมีการตรวจสอบและขึ้นทะเบียนเพราะถือว่าบริษัทยาย่อมมีเสรีภาพในการผลิตและจำหน่าย รวมทั้งการโฆษณาส่วนประชาชนก็มีสิทธิเสรีภาพในการซื้อหรือไม่ซื้อ จนกระทั่งพบปัญหายาซัลฟาน้ำทำให้เด็กเสียชีวิตไปนับร้อยคนรัฐสภาจึงยอมออกกฎหมายกำหนดให้มีหน่วยงานขึ้นมาดูแลเรื่องนี้แทนประชาชนเพราะเรื่องความปลอดภัยและประสิทธิผลของยาเป็นเรื่องที่มีความซับซ้อนทางวิชาการและเทคโนโลยีมาก ประชาชนย่อมไม่สามารถดูแลตนเองได้จำเป็นต้องมีหน่วยงานของรัฐมาควบคุม ประเทศไทยก็รับในหลักการนี้ในสมัยรัฐบาลท่านนายกฯ อานันท์ ปันยารชุน พยายามลดการควบคุมเป็นการกำกับดูแลก็ทำได้ในเรื่องอาหาร แต่เรื่องยายังต้องใช้หลักการควบคุม

ต่อมาเมื่อมีการจัดทำบัญชียาหลักแห่งชาติและกำหนดให้บัญชีดังกล่าว ผูกพันกับสิทธิประโยชน์ที่รัฐจัดให้แก่ประชาชนด้วยจึงนอกจากจะพิจารณายาที่ขึ้นทะเบียนโดยสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) เท่านั้นแล้วยังจะต้องพิจารณาเรื่องความคุ้มค่าด้วยเพราะมีผลผูกพันการใช้งบประมาณจำนวนมากของประเทศ

ดังนั้น การที่คณะทำงานวิชาการได้ทบทวนเอกสารหลักฐานต่างๆ อย่างกว้างขวาง และรับฟังข้อโต้แย้งต่างๆ นำมาพิจารณาพบว่ายากลูโคซามีนไม่มีประสิทธิผลและความคุ้มค่าจึงน่าจะมีน้ำหนักเพียงพอที่จะตัดสิทธิประโยชน์ ในเรื่องนี้การที่องค์กรวิชาชีพเสนอให้มีการศึกษาเพิ่มเติมในเรื่องประสิทธิผลและความคุ้มค่าเพิ่มเติมจน "มีข้อยุติสมบูรณ์" เสียก่อน จึงน่าจะไม่ถูกต้องเพราะควรเป็นหน้าที่ของผู้ผลิตและจำหน่ายยาที่จะเป็นผู้รับภาระการพิสูจน์นั้นมากกว่า

ประเด็นที่สี่ มาตรา 78(8) ของรัฐธรรมนูญ พ.ศ. 2550 ที่ศาลนำมาอ้างอิงในการตัดสินคดีนี้บัญญัติว่า "รัฐต้องดำเนินการตามแนวนโยบายแห่งรัฐด้านการบริหารราชการแผ่นดินดังต่อไปนี้... (8) ดำเนินการให้ข้าราชการและเจ้าหน้าที่ของรัฐได้รับสิทธิประโยชน์อย่างเหมาะสม" การพิจารณาเรื่องสิทธิประโยชน์ตามรัฐธรรมนูญมาตรานี้จึงน่าจะต้องพิจารณาเรื่อง "ความเหมาะสม" ของสิทธิประโยชน์ที่ข้าราชการพึงได้รับเป็นหลัก

โดยที่รัฐธรรมนูญมาตรา 51 บัญญัติว่า "บุคคลย่อมมีสิทธิเสมอกันในการรับบริการทางสาธารณสุขที่เหมาะสม" และข้าราชการก็เป็นประชาชนจึงย่อมมีสิทธิเสมอกันกับประชาชนทั่วไปในสิทธิประกันสังคมและบัตรทอง การที่ข้าราชการจะได้รับสิทธิในยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ จึงควรพิจารณาอย่างเคร่งครัดว่า ยานั้นจำเป็นและมีประโยชน์ รวมทั้งมีความคุ้มค่าอย่างชัดเจนจึงจะเป็นการเหมาะสมตามนัยแห่งรัฐธรรมนูญมาตรา 78 (8) กรณีที่ศาลให้ความสำคัญกับสิทธิประโยชน์ที่เคยมีในยา ที่ต่อมาพบว่า ไม่มีหลักฐานชัดเจนเรื่องประสิทธิผล และความคุ้มค่า โดยไม่พิจารณาเรื่องหลักความเสมอภาคเลย จึงน่าจะไม่ถูกต้อง

หลักการเรื่องความเสมอภาค (Equality) เป็นหลักการสำคัญหนึ่งในสามของหลักการประชาธิปไตยคือเสรีภาพเสมอภาคและภราดรภาพ จึงเป็นหลักการสำคัญที่ควรจะต้องนำมาพิจารณาอย่างยิ่ง

น่าสังเกตว่า เนื้อหาสาระตามมาตรา 78(8) ในรัฐธรรมนูญ พ.ศ. 2550 นี้ ไม่ปรากฏในรัฐธรรมนูญ พ.ศ. 2560 แล้วขณะที่ รัฐธรรมนูญ พ.ศ. 2560 บัญญัติไว้ในมาตรา 4 วรรค 2 ซึ่งเป็นบทบัญญัติที่มีผลครอบคลุม มาตราอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องทุกมาตรา นั่นคือ "ประชาชนชาวไทยย่อมได้รับความคุ้มครองตามรัฐธรรมนูญเสมอกัน" เป็นการตอกย้ำความสำคัญของหลักการเรื่องความเสมอภาคในรัฐธรรมนูญอย่างชัดเจน