ประกันสังคม ใครไม่รัก... เรารัก

โดย...สวลี ตันกุลรัตน์ [email protected]

ยอมรับตามตรงว่าเคยเสียดายเงิน 5% ของเงินเดือน ที่ถูกหักไปทุกเดือน (แม้ว่าจะสูงสุดเดือนละแค่ 750 บาท) และยังแอบ “ดูแคลน” สิทธิประโยชน์ที่จะได้จากประกันสังคม เพราะรู้สึกได้เลยว่า มันน้อยนิดเสียเหลือเกิน โดยเฉพาะกรณีเจ็บป่วย

แถมยังเคยมีประสบการณ์แย่ๆ เวลาไปหาโรงพยาบาลตามสิทธิประกันสังคม ที่แม้จะไม่ต้องควักเงินสักบาท แต่ไม่ว่าจะปวดหัว ตัวร้อน เป็นไข้ ไม่ต้องคิดอะไรมาก จัดมา “พาราฯ ครอบจักรวาล”

แต่ที่พอจะรู้สึกว่าเป็นประโยชน์และได้ใช้สิทธิเป็นประจำหน่อยก็คงเป็นค่าถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าตัดฟันคุด ที่สามารถเอาใบเสร็จมาเบิกครั้งละไม่เกิน 300 บาท และไม่เกิน 600 บาท/ปี ทำให้แบ่งเบาค่าใช้จ่ายไปได้บ้าง

จนกระทั่งเมื่อไม่นานมานี้ เจอเหตุการณ์ที่ทำให้ต้องเปลี่ยนความคิด กลับมาเทใจให้ประกันสังคมไปเต็มๆ

เงินสมทบ... สมทบอะไร

ลูกจ้างบริษัทเอกชนอย่างเรา มีหน้าที่ต้องจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมทุกเดือน ในอัตรา 5% ของค่าจ้าง โดยกำหนดฐานเงินเดือนระหว่าง 1,650 บาท ถึง 1.5 หมื่นบาท/เดือน เพราะฉะนั้นถ้าเราเงินเดือนเกิน 1.5 หมื่นบาท ก็จะถูกหักเงินสมทบเดือนละ 750 บาท หรือปีละ 9,000 บาท (โดยเราสามารถนำเงินสมทบนี้ไปหักลดหย่อนภาษีได้ตามที่จ่ายจริง)

เงินสมทบเดือนละ 750 บาทนี้จะถูกแบ่งออกเป็น 7 ส่วน ตามความคุ้มครองที่มีให้ 7 กรณี

1.กรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย จ่ายเงินสมทบ 0.88% หรือ 132 บาท จะได้รักษาพยาบาลฟรี ถ้าเป็นการรักษาในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ

ยกเว้น 14 กลุ่มโรค เช่น โรคหรืออุบัติเหตุจากการใช้สารเสพเสพติด โรคเดียวกันที่ต้องเป็นคนไข้ในเกิน 180 วันใน 1 ปี การรักษาภาวะมีบุตรยาก การเปลี่ยนเพศ การผสมเทียม และแว่นตา

นอกจากนี้ กรณีหยุดงานยังได้เงินทดแทนการขาดรายได้อีก 50% ของค่าจ้างตามใบรับรองแพทย์ ครั้งละไม่เกิน 90 วัน ปีละไม่เกิน 180 วัน

2.กรณีคลอดบุตร จ่ายเงินสมทบ 0.12% หรือ 18 บาท จะได้ค่าคลอดครั้งละ 1.3 หมื่นบาท ไม่เกิน 2 ครั้ง

3.กรณีทุพพลภาพ จ่ายเงินสมทบ 0.44% หรือ 66 บาท จะได้เงินทดแทนเดือนละ 7,500 บาท ตลอดชีวิต และสิทธิรักษาพยาบาลฟรี

4.กรณีเสียชีวิต จ่ายเงินสมทบ 0.06% หรือ 9 บาท จะได้ค่าทำศพ 4 หมื่นบาท

5.กรณีสงเคราะห์บุตร จะได้เงินสงเคราะห์บุตร 350 บาท/คน/เดือน จนถึงอายุ 6 ปี โดยเบิกได้พร้อมกันคราวละ 2 คน

6.กรณีชราภาพ โดยผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบ 3% เท่ากับ 450 บาท และนายจ้างจ่ายสมทบเพิ่มอีก 3% รวมเป็นเดือนละ 900 บาท ซึ่งหากจ่ายครบ 15 ปี จะได้เงินบำนาญเดือนละ 20% ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย

7.กรณีว่างงานจะได้เงินทดแทนระหว่างว่างงานไม่เกิน 180 วัน ในอัตรา 50% ของค่าจ้างเฉลี่ย

จริงๆ แล้วผลประโยชน์ที่จะได้ในแต่ละกรณียังมีรายละเอียดและเงื่อนไขอีกพอสมควร ซึ่งหากต้องการให้ได้ผลตอบแทนเต็มเม็ดเต็มหน่วยต้องหาเวลาไปศึกษาเพิ่มเติมอีกสักหน่อย

เจ็บหนัก... จ่ายน้อย

ถ้าการเจ็บป่วยเล็กๆ น้อยๆ ก็คงไม่ทำให้ตื่นเต้นกับสิทธิประโยชน์ของประกันสังคมมากนัก แต่เมื่อถึงวันที่ “เจ็บหนัก” ถึงได้รู้ว่า เงินที่ถูกหักไปเดือนละ 132 บาท จะสามารถ “เฉลี่ยทุกข์-เฉลี่ยสุข” ได้ตามหลักการของประกันสังคมจริงๆ

เพราะถ้าไม่มีประกันสังคม ก็คงนอนก่ายหน้าผากกับค่ารักษาพยาบาลในการผ่าตัดต่อหลอดเลือดเลี้ยงหัวใจ หรือการผ่าตัดบายพาส เกือบ 8 แสนบาท (ที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง)

แต่เพราะได้จ่ายสมทบกรณีเจ็บป่วยมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนวันที่ไปใช้สิทธิรักษาพยาบาล... ทำให้ไม่ต้องควักกระเป๋าแม้แต่บาทเดียว

แถมในกรณีที่ “เจ็บป่วยฉุกเฉิน” หรือ “ประสบอันตรายฉุกเฉิน” ยังไม่ต้องแบกไปส่งที่โรงพยาบาลตามตามบัตรรับรองสิทธิ แต่สามารถเข้าโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุดได้เลย เพราะถือว่า “มีความจำเป็นจะต้องได้รับการรักษาพยาบาลโดยเร่งด่วน มิฉะนั้นอาจจะเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้”

แต่เมื่อเข้าไปรักษาแล้วต้องรีบแจ้งให้โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิทราบโดยด่วน เพื่อที่โรงพยาบาลนั้นจะได้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล

สำหรับค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นก่อนการแจ้งให้โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิทราบ สำนักงานประกันสังคมจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายภายใน 3 วัน (72 ชั่วโมง) ตามประเภทและอัตราที่ประกาศกำหนด

ในกรณีที่เข้าโรงพยาบาลรัฐสามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น สำหรับผู้ป่วยใน แต่ถ้าอาการหนักถึงขึ้นต้องนอนโรงพยาบาลเป็นผู้ป่วยในก็ยังเบิกค่ารักษาพยาบาลตามจริง ยกเว้นค่าห้องและอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท

แต่ถ้าต้องเข้าโรงพยาบาลเอกชน ถ้าเป็นผู้ป่วยนอกจะเบิกค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินครั้งละ 1,000 บาท แต่มีการตรวจรักษาบางรายการที่มีเพดานเป็นกรณีพิเศษ เช่น การตรวจด้วย CT-SCAN จะสามารถเบิกได้เท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 4,000 บาท หรือ MRI ไม่เกิน 8,000 บาท

และถ้าถึงขั้นตองนอนพักเป็นผู้ป่วยใน จะสามารถเบิกได้ตามรายการ ต่อไปนี้

ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 2,000 บาท

ค่าห้องและค่าอาหารไม่เกินวันละ 700 บาท

ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาลกรณีที่รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 4,500 บาท

กรณีที่มีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่ เบิกได้ไม่เกินครั้งละ 8,000-1.6 หมื่นบาท ตามระยะเวลาการผ่าตัด

การฟื้นคืนชีพรวมค่ายาและอุปกรณ์ไม่เกิน 4,000 บาท

ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ ค่าเอกซเรย์ เบิกได้ในวงเงินไม่เกินรายละ 1,000 บาท

แต่หากต้องตรวจวินิจฉัยพิเศษ เช่น การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง การสวนเส้นเลือดหัวใจ การตรวจด้วยการฉีดสี การตรวจด้วย CT-SCAN หรือ MRI จะจ่ายตามเงื่อนไขที่กำหนด

นอกจากนี้ การส่งไปรักษาโรงพยาบาลที่ 2 ซึ่งไม่ใช่โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ ยังเบิกได้ตามที่จ่ายจริงไม่เกิน 500 บาท ถ้าเป็นเขตจังหวัดเดียวกัน และถ้าตาทเขตจังหวัดจะบวกเพิ่มได้อีก กม.ละ 6 บาท

ทั้งหมดนี้เราต้องสำรองจ่ายไปก่อน จากนั้นจึงมายื่นเรื่องเบิกเงินได้ที่สำนักงานประกันสังคมทุกแห่ง (ยกเว้นสำนักงานใหญ่ในบริเวณกระทรวงสาธารณสุข) ภายใน 2 ปี โดยต้องมีเอกสารสำคัญจากโรงพยาบาล 2 อย่าง คือ ใบรับรองแพทย์ และใบเสร็จรับเงิน

แต่ถ้าได้ “ส่งตัว” ไปรักษาต่อที่โรงพยาบาลตามสิทธิ ก็ถือว่าเข้ากระบวนการรักษาฟรี

และจากนี้ไปเราจะจ่ายเงินสมทบด้วยความเต็มใจ เพื่อช่วยเฉลี่ยทุกข์ที่เกิดจากค่ารักษาพยาบาลให้กับผู้ประกันตนคนอื่นๆ