ยาผิดซอง

ตาม พ.ร.บ.องค์การเภสัชกรรม พ.ศ. 2509 องค์การเภสัชกรรมมีภารกิจที่สำคัญ คือ 1.ผลิตยาและเวชภัณฑ์ 2.ส่งเสริมให้มีการศึกษาและวิจัยการผลิตยาและเวชภัณฑ์ 3.ส่งเสริมการวิเคราะห์ยาและเวชภัณฑ์ รวมทั้งวัตถุดิบที่ใช้ผลิตยาและเวชภัณฑ์ 4.ซื้อ ขาย แลกเปลี่ยน และให้ซึ่งยาและเวชภัณฑ์ และ 5.ดำเนินธุรกิจที่เกี่ยวเนื่องกับการผลิตยาและเวชภัณฑ์ นอกจากนี้ยังมีภารกิจที่ได้รับมอบหมายจากกระทรวงสาธารณสุข เช่น รักษาระดับราคายาและเวชภัณฑ์ไม่ให้เพิ่มสูงขึ้น สำรองยาและเวชภัณฑ์ตามแผนเตรียมพร้อมแห่งชาติ เป็นต้น

เมื่อต้นเดือน ก.ย. 2556 ปรากฏว่าองค์การเภสัชกรรมได้ทำงานผิดพลาดอย่างร้ายแรงระหว่างขั้นตอนการบรรจุยา โดยมีการบรรจุยาไอโซซอร์ไบด์ไดไนเตรต (Isosorbide Dinitrate) ขนาด 10 มิลลิกรัม ซึ่งเป็นยาขยายหลอดเลือด ใช้รักษาโรคเส้นเลือดหัวใจตีบ และยาแอมโลดิปีน (Amlodipine) ขนาด 5 มิลลิกรัม ซึ่งเป็นยาลดความดันโลหิต ปนอยู่ในแผงเดียวกัน

ยาล็อตนี้มีจำนวนทั้งสิ้น 6.6 แสนเม็ด ได้กระจายไปยังโรงพยาบาล 7 แห่ง ในช่วงเดือนกรกฎาคม พ.ศ. 2556 คือ 1. รพ.นครชัยศรี จ.นครปฐม 2. รพ.ยางชุมน้อย จ.ศรีสะเกษ 3. รพ.ภูเขียว จ.ชัยภูมิ 4. รพ.หนองหญ้าไซ จ.สุพรรณบุรี 5. รพ.มะการักษ์ จ.กาญจนบุรี 6. รพ.โคกสำโรง จ.ลพบุรี และ 7. รพ.บ้านไร่ จ.อุทัยธานี

สำหรับรพ.โคกสำโรง และ รพ.บ้านไร่ ยังไม่มีการจ่ายให้กับผู้ป่วย และตอนนี้องค์การเภสัชกรรมได้ดำเนินการเรียกเก็บยากลับคืนมาจากโรงพยาบาลทั้งหมด

ความผิดพลาดที่เกิดขึ้นในครั้งนี้ เกิดจากเจ้าหน้าที่บรรจุยาไม่ปฏิบัติตามมาตรฐานการปฏิบัติงาน ซึ่งกำหนดว่า ห้ามนำยาที่เอาไปตรวจคุณภาพกลับเข้ามาในห้องบรรจุอีกครั้ง แต่เจ้าหน้าที่กลับนำยาเข้ามาในขั้นตอนการผลิตยาตัวใหม่ จึงเกิดการปะปนระหว่างกระบวนการบรรจุยาลงถังที่ 4 ซึ่งเป็นถังสุดท้ายอันเป็นขั้นตอนของการเกลี่ยยา

ทางองค์การเภสัชกรรมได้สั่งย้ายพนักงานที่รับผิดชอบในการผลิตยาล็อตดังกล่าวไปแล้วจำนวน13คนได้แก่หัวหน้าฝ่ายผลิต ผู้ควบคุมการผลิตยา พนักงานผลิตยา เภสัชกรรม พนักงานคุมเครื่องปั๊มยา

ด้าน นพ.สุวัช เซียศิริวัฒนา ผู้อำนวยการองค์การเภสัชกรรม กล่าวไว้ว่า ยาทั้งสองชนิดอยู่ในกลุ่มเดียวกัน จึงไม่น่าจะมีผลกระทบต่อคนไข้

การออกมายืนยันเช่นนี้ คนไข้คงคลายความกังวลได้ แต่มองอีกด้านจะแน่ใจได้อย่างไรว่าจะไม่เกิดเรื่องทำนองนี้ซ้ำอีก และหากร้ายแรงกว่าเดิมถึงขั้นมีคนเสียชีวิต จะเป็นเช่นไร คนไข้ต้องการยาเพื่อลดความดัน แต่ผลที่ได้กลายเป็นยาขยายหลอดเลือด ทำให้ความดันไม่ลดลง และคนไข้ที่ต้องการขยายหลอดเลือดกลับได้รับยาลดความดัน หากความดันลดลงมากจะเป็นเช่นไร ถ้าเภสัชกรประจำโรงพยาบาลมะการักษ์ จ.กาญจนบุรี ไม่พบความผิดปกติ อาจมีคนไข้เสียชีวิตได้ เหตุการณ์ครั้งนี้กลับดูคล้ายกับว่า องค์การเภสัชกรรมมองว่าเป็นเพียงเรื่องธรรมดา โดยให้เหตุผลว่าเป็นยาประเภทเดียวกัน ซึ่งแท้จริงแล้วยาจำนวน 6.6 แสนเม็ด ที่เป็นปัญหา นับว่าเป็นปริมาณที่มาก

ทางด้านกระทรวงสาธารณสุขได้สั่งการให้องค์การเภสัชกรรม ทบทวนขั้นตอน กระบวนการผลิตให้ได้ตามมาตรฐาน GMP(General manufacturing practice)ซึ่งเป็นระบบคุณภาพที่ใช้หลักเกณฑ์ที่ดีในการผลิต และตามข้อกำหนดของสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา เพื่อป้องกันความเสี่ยงไม่ให้มีปัญหาเกิดขึ้น

กรณีดังกล่าวผู้ที่ได้รับความเสียหายจากยาที่บรรจุผิดมีสิทธิฟ้องเรียกร้องค่าเสียหายในเชิงปรับที่มีค่าเสียหายเป็นจำนวนมาก ในลักษณะเป็นการลงโทษจากองค์การเภสัชกรรมในคดีผู้บริโภค เพื่อมิให้เกิดความผิดพลาดซ้ำอีก

เหตุการณ์ครั้งนี้ขอให้ถือเป็นบทเรียนสำคัญ สำหรับหน่วยงานของรัฐที่ต้องปฏิบัติหน้าที่ด้วยความระมัดระวัง เรื่องทำนองนี้หากเกิดขึ้นในประเทศแถบยุโรป คงไม่เพียงแต่พนักงานที่รับผิดชอบในล็อตยาดังกล่าวถูกลงโทษทางวินัย เก้าอี้ตำแหน่งสูงต่างๆ อาจสั่นคลอน หรืออาจมีการลงดาบเพื่อไม่ให้เกิดเหตุการณ์เช่นนี้อีก