สหรัฐฯนำ AI มาใช้ประเมินสิทธิประกันสุขภาพ หวั่นกระทบความโปร่งใส

Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) หน่วยงานกำกับดูแลโครงการประกันสุขภาพแห่งชาติของรัฐบาลสหรัฐฯ ได้ประกาศโครงการใหม่ในชื่อ WISeR model ร่วมกับบริษัทเทคโนโลยี ในการนำโมเดล AI มาช่วยในการคัดกรองและอนุญาตเบิกจ่ายเคลมประกันสุขภาพ

 

ทาง CMS ให้ข้อมูลว่าระบบนี้ได้รับการออกแบบมาเพื่อปรับปรุงการขออนุมัติการรักษาโดยเฉพาะ เพื่อแก้ไขปัญหาการให้คำอนุมัติที่ล่าช้าและระบบราชการที่กินเวลา ให้ผู้ป่วยที่ใช้งานได้รับความสะดวกรวดเร็ว พร้อมตรวจสอบการให้บริการโดยละเอียด เพื่อหลกเลี่ยงการตรวจรักษาที่ไม่จำเป็น และปกป้องเงินภาษีของประเทศ

 

ตัวโมเดลจะช่วยตรวจสอบการใช้เงินภาษีอย่างเหมาะสม กระบวนการตรวจสอบอย่างละเอียดจะช่วยให้แน่ใจว่า รายการตรวจรักษาและอัตราค่าบริการถูกต้อง เพื่อป้องกันการทุจริต สิ้นเปลือง ฉ้อโกง หรือการนำภาษีของชาวอเมริกันไปใช้ในทิศทางที่ไม่เหมาะสม

 

กลไกการทำงานของระบบจะเริ่มจาก การตรวจรักษาต้องยื่นคำขออนุมัติการตรวจรักษา โดยคำขอจะได้รับการตรวจสอบผ่าน AI ที่จะช่วยประเมินความสมเหตุสมผลในการเบิกจ่ายแต่ละครั้ง และขะมีการตรวจสอบทบทวนด้วยเจ้าหน้าที่ซึ่งมีความเชี่ยวชาญ เพื่อยืนยันความถูกต้องของข้อมูลให้แน่ใจอีกครั้ง

 

อย่างไรก็ตามสิ่งนี้นำไปสู่ข้อกังวลว่าจะซ้ำเติมปัญหาประกันสุขภาพในสหรัฐฯ โดยเฉพาะรูปแบบการจ่ายเงินในการเคลมประกันที่อาจมีการแบ่งรายได้แก่ผู้ให้บริการเทคโนโลยีจากอัตราส่วนการลดค่าใช้จ่าย ความโปร่งใสของอัลกอริทึมที่ใช้ในการประเมินคำขอรับบริการ หรือการนำ AI มาใช้ตัดสินการเบิกจ่ายสิทธิการรักษาที่อาจนำไปสู่อาการหลอนต่อไป

 

ปัจจุบันโครงการนี้อยู่ในระหว่างการนำร่อง โดยจะเริ่มทดลองใช้งานใน 6 มลรัฐตั้งแต่ปี 2026 เป็นต้นไป