แพทย์ชี้งานวิจัยTDRIพลาดระบุผู้ป่วยบัตรทองตายสูงเกินจริง

แพทย์ระบุงานวิจัยทีดีอาร์ไอเลือกกลุ่มประชากรแปลก เชื่อมีเป้าหมายต้องการขยายความขัดแย้งมากกว่า

เมื่อวันที่ 24 มิ.ย. นพ.อุดมศักดิ์ แซ่โง้ว อาจารย์ประจำสำนักวิชาแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยวลัยลักษณ์ เปิดเผยว่า ผลการวิจัยของสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย ที่ระบุถึงโอกาสการอยู่รอดผู้ป่วยโรคเรื้อรัง 5 โรค ติดตามตั้งแต่อายุ 60 ปี หลังจากเข้ารับการรักษา 10 วัน โดยพบว่า 82% ผู้ป่วยระบบข้าราชการยังคงมีชีวิตอยู่ และ 68% ผู้ป่วยระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง) ยังคงมีชีวิตอยู่ว่า หากตีความผลวิจัยนี้นั่นหมายถึงผู้ป่วยกลุ่มนี้ซึ่งเข้ารับการรักษาเมื่อผ่านไป 10 วัน ในกลุ่มผู้ใช้สิทธิข้าราชการจะมีโอกาสเสียชีวิตถึง 18% และ กลุ่มใช้สิทธิบัตรทอง 32% นับเป็นอัตราการเสียชีวิตที่สูงจนไม่น่าเป็นไปได้ทั้ง 2 กลุ่ม

ทั้งนี้ เมื่ออ่านรายงานวิจัยชิ้นนี้แล้ว โดยเฉพาะในส่วนของกราฟข้อมูลได้พบปัญหาสำคัญอย่างน้อย 2 ประการ ที่ทำให้การตีความกราฟไม่ตรงไปตรงมา คือ 1.การเลือกกลุ่มประชากร และ 2.การเลือกจุดเวลาเริ่มต้นที่ใช้วิเคราะห์ โดยในข้อแรกตามปกติการคำนวณอัตราการตายของโรค จะใช้วิธีคำนวณจากจำนวนผู้ป่วยที่ตายจากโรคในเวลา 1 ปี หารด้วยจำนวนผู้ป่วยโรคทั้งหมดในตอนกลางปี ซึ่งจะเท่ากับอัตราการตายจากโรคในเวลา 1 ปี ซึ่งทราบความเสี่ยงของโอกาสการเสียชีวิตใน 1 ปี แต่งานวิจัยนี้กลับเลือกใช้กลุ่มประชากรที่แปลก คือแทนที่จะเลือกตัวหารเป็น “ผู้ป่วย 5 โรคเรื้อรังทั้งหมด” แต่กลับเลือกเฉพาะ “กลุ่มที่จะเสียชีวิตภายใน 1 ปี หลังเข้ารับการรักษาครั้งสุดท้าย” เป็นกลุ่มประชากรที่ใช้วิเคราะห์แทน ส่งผลให้กลุ่มตัวอย่าวที่วิเคราะห์เป็นกลุ่มที่มีช่วงห่างระหว่างวันที่เสียชีวิตกับวันที่เข้ารับการรักษาครั้งสุดท้ายน้อยกว่าหรือเท่ากับ 365 วัน ไม่ใช่กลุ่มผู้ป่วยทั้งหมด

“การเลือกกลุ่มตัวอย่างในลักษณะนี้ก่อให้เกิดปัญหาคือ ทำให้การตีความอัตราการตายแบบตรงไปตรงมาตามรูปแบบการคำนวณข้างต้นไม่ได้ และอัตราการตายที่ได้ก็แทบจะไม่มีความหมายในโลกความเป็นจริง เพราะไม่มีใครทราบได้ก่อนว่าผู้ป่วยจะเสียชีวิตแน่นอนภายใน 1 ปีข้างหน้า ขณะที่กลุ่มประชากรที่นำมาวิเคราะห์เป็นกลุ่มที่มีภาวะสุขภาพที่แย่กว่าประชากรปกติมาก เพราะเป็นกลุ่มที่กำลังจะเสียชีวิตในอีกไม่ช้า ทำให้มีอัตราการตายที่สูงมากจนผิดปกติ เห็นได้จากกราฟที่อัตราการรอดชีวิตเป็น 0 ของทั้ง 2 กลุ่มที่ 365 วัน ดังนั้นจึงไม่สามารถนมาเป็นตัวแทนประชากรส่วนใหญ่ได้”

นพ.อุดมศักดิ์ กล่าวต่อว่า ส่วนการเลือกจุดเริ่มต้นเวลาในการวิเคราะห์ โดยปกติหากต้องการดูประสิทธิภาพของการรักษาโรคใดๆ การวิเคราะห์จะต้องตั้งจุดเริ่มต้นที่ “การเข้ารับการรักษาครั้งแรก” เพราะผลที่ออกมาจะตีความได้ว่า หลังจากเริ่มทำการรักษาจะมีโอกาสรอดชีวิตหรือเสียชีวิตเท่าไหร่เมื่อเวลาผ่านไป ขณะที่การวิจัยนี้กลับเลือกจุดเริ่มต้นที่แปลก โดยเลือกใช้เวลาตั้งแต่ “การเข้ารับการรักษาครั้งสุดท้ายถึงเสียชีวิต” มาใช้ในการวิเคราะห์ ซึ่งการเข้ารับการรักษาครั้งสุดท้ายก่อนเสียชีวิตมีปัจจัยอื่นที่ไม่เกี่ยวข้องกับประสิทธิภาพของการรักษาเลยเข้ามามีผลได้มาก เช่น ผู้ป่วยที่ทนความเจ็บป่วยได้มากกว่าจะไปโรงพยาบาลช้ากว่า, ผู้ป่วยหนักอาจอยากเสียชีวิตอยู่ที่บ้านมากกว่าไปเสียชีวิตในโรงพยาบาล และผู้ป่วยไม่มีคนดูแลอยู่ตลอดทำให้พาไปโรงพยาบาลช้า เป็นต้น ปัจจัยเหล่านี้ไม่เกี่ยวข้องกับสิทธิการรักษาพยาบาลทั้งสิ้น  

“งานวิจัยนี้ไม่สามารถตอบคำถามได้ว่าระบบบัตรทองดีกว่าหรือแย่กว่าระบบสวัสดิการข้าราชการหรือไม่ แต่เป็นการตอบคำถามในโจทย์การวิจัยเพื่อดูความต่างค่าใช้จ่ายปีสุดท้ายก่อนเสียชีวิตของผู้ป่วยทั้ง 2 ระบบ โดยผู้ป่วยสิทธิบัตรทองใช้น้อยกว่าผู้ป่วยสิทธิข้าราชการ แต่ในการนำเสนอไม่เข้าใจว่าทำไมจึงเน้นที่อัตราการเสียชีวิตทั้งที่งานวิจัยไม่ได้ตอบคำถามนี้โดยตรง ซึ่งเข้าใจว่าทีดีอาร์ไออาจอยากจะเล่นกับสื่อและอารมณ์คนให้เห็นถึงความต่างของระบบ แต่ว่าพลาดไปนิดหนึ่ง ซ้ำมีผู้หยิบข้อมูลไปเล่นต่อ ทำให้ไม่ได้ในสิ่งที่ต้องการ”นพ.อุดมศักดิ์กล่าว

นพ.อุดมศักดิ์ กล่าวอีกว่า สิทธิบัตรทองและสวัสดิการข้าราชการนั้น แตกต่างกันอยู่แล้ว เพราะระบบบัตรทองใช้งบน้อยกว่าระบบสวัสดิการข้าราชการถึง 4 เท่า และในด้านเศรษฐศาสตร์ก็แตกต่างกัน ดังนั้นหากเปรียบเทียบอย่างไรระบบบัตรทองก็สู้ระบบสวัสดิการข้าราชการไม่ได้ และที่ผ่านมาทั้งนักวิจัยได้ออกมายอมรับแล้วว่าเป็นงานวิจัยที่ยังไม่สมบูรณ์ กราฟนี้ยังนำไปใช้ไม่ได้ เรื่องก็น่าจะจบแล้ว และการที่มีฝั่งตรงข้ามนำไปเล่นต่อ มองว่าเป็นปัญหาความขัดแย้งและเป็นธงที่ตั้งอยู่ก่อน ซึ่งที่ผ่านมาเท่าที่ติดตามไม่มีใครพูดถึงหลักการวิจัยที่ทำผิดวิธีการ กราฟสรุปซึ่งไม่ถูกต้อง มีแต่การพูดอ้อมไปมา ทั้งนี้เมื่อเกิดความผิดพลาดควรที่จะดึงกลับมาและทำการวิจัยใหม่ที่เป็นไปตามหลักระบาดวิทยา ซึ่งการแก้ไขงานวิจัยเป็นเรื่องปกติมาในทางวิชาการ เพราะในการส่งวารสารเพื่อตีพิมพ์ยังต้องมีการแก้ไขสองถึงสามครั้งจึงจะผ่านได้

ขณะที่ ทพ.อรรถพร ลิ้มปัญญาเลิศ โฆษกสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กล่าวว่า สืบเนื่องจากกรณีที่ นพ.อภิวัฒน์ มุทิรางกูร คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ระบุว่า สปสช.จ่ายเงินค่ารักษาผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบ และไส้ติ่งแตกในราคาเดียวกัน เท่ากับว่ายิ่งรักษามากยิ่งขาดทุนนั้น สปสช.ขอชี้แจงว่า ไม่เป็นความจริง มีความเข้าใจผิดไปอย่างมาก เข้าใจว่าอาจจะเป็นเพราะไม่รู้ระบบการเบิกจ่ายของ สปสช.ที่ใช้รูปแบบจ่ายเงินผู้ป่วยใน (IPD) ในรูปแบบของการวินิจฉัยกลุ่มโรคร่วม (DRGs) ผ่านการคำนวณน้ำหนักสัมพัทธ์ (Relative Weight) ซึ่งใช้กันอย่างแพร่หลายในต่างประเทศ ยิ่งรักษามาก มีความซับซ้อนของโรคมาก ก็มีอัตราจ่ายมากขึ้น ไม่ได้จ่ายตามอัตราขั้นต่ำอย่างที่ นพ.อภิวัฒน์ เข้าใจผิด

ยกตัวอย่างการรักษาผู้ป่วยโรคไส้ติ่งอักเสบ และผู้ป่วยโรคไส้ติ่งแตก ข้อมูลในปี 2557 มีจำนวนจ่ายการผ่าตัดไส้ติ่งอักเสบ 40,449 ครั้ง จำนวน 406,818,618 บาท คิดเป็นค่าเฉลี่ยวันนอน 3.06 วันต่อครั้ง ค่าเฉลี่ย RW 1.2142 ต่อครั้ง ค่าเฉลี่ยจ่าย 10,057.57 บาทต่อครั้ง ขณะที่อัตราจ่ายผ่าตัดไส้ติ่งแตก 29,012 ครั้ง จำนวน 392,716,385 บาท คิดเป็นค่าเฉลี่ยวันนอน 4.03 วันต่อครั้ง ค่าเฉลี่ย RW 1.6340 ต่อครั้ง ค่าเฉลี่ยจ่าย 13,536.34 บาทต่อครั้ง

“จากข้อมูลดังกล่าว จะเห็นได้ว่า อัตราการจ่ายการผ่าตัดไส้ติ่งอักเสบ และการผ่าตัดไส้ติ่งแตก ต่างกัน ซึ่งเป็นการคำนวณตามน้ำหนักการรักษาของโรค ไส้ติ่งแตกมีอัตราจ่ายมากกว่า เพราะมีการรักษาที่มากขึ้น ไม่ได้จ่ายในอัตราเดียวอย่างที่เข้าใจผิดกันอยู่ในขณะนี้ สปสช.จึงขอเรียนชี้แจงเพื่อให้เกิดความเข้าใจที่ถูกต้องด้วย” โฆษก สปสช.กล่าว