บทเรียนจากพรบ.ผู้ประสบภัย อย่าเดินซ้ำให้ "ประกัน" คุมค่ารักษาขรก.

โดย...วิรวินท์ ศรีโหมด

กรณีการโอนระบบสิทธิดูแลค่ารักษาพยาบาลข้าราชการและครอบครัวกว่า 5 ล้านคน จากเดิมที่กระทรวงการคลังมอบหมายให้กรมบัญชีกลางดูแล กำลังจะถูกโอนให้บริษัทประกันเอกชนเข้ามาบริหารนั้น เป็นเรื่องที่ภาคสังคมกังวลว่านโยบายนี้จะทำให้ข้าราชการและครอบครัว รวมถึงระบบโรงพยาบาลรัฐทุกภาคส่วนได้รับผลกระทบเป็นลูกโซ่ 

ในมุมมองของ นพ.อำพล จินดาวัฒนะ สมาชิกสภาขับเคลื่อนการปฏิรูปประเทศ (สปท.) และอดีตเลขาธิการคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) ไม่เชื่อว่าเอกชนจะบริหารระบบค่ารักษาพยาบาลข้าราชการได้ดี เพราะบริษัทประกันเอกชนมีหลักอยู่บนพื้นฐานที่อิงกับกำไร เมื่อเข้ามาจะต้องแสวงหากำไร โดยพยายามลดต้นทุนการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลของข้าราชการแน่นอน

ทั้งนี้ เนื่องจากปกติแล้วระบบประกันเอกชนต้องมีกติกาเพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายหลายขั้นตอนและยุ่งยาก ซึ่งคนไทยส่วนใหญ่คงเคยเผชิญกับระบบประกันมาแล้ว หากเป็นเช่นนั้นข้าราชการอาจเข้ากับดัก กรณีนี้จึงไม่ใช่คำตอบในการเปลี่ยนระบบคุมรักษาพยาบาลข้าราชการเพื่อหวังคุมงบประมาณที่มีแนวโน้มสูงขึ้น

นพ.อำพล กล่าวว่า ปัจจุบันระบบหลักประกันสุขภาพในไทยมี 3 หน่วยงานหลักดูแล คือ สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ระบบประกันสังคม และระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สำหรับระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการนี้ ถือว่าเป็นระบบปลายเปิดคือ สามารถเบิกได้ตามการใช้จริงทุกครั้งนี้ที่เข้าใช้บริการโดยไม่มีข้อจำกัด

สำหรับโรงพยาบาลรัฐจะเบิกตรงกับกรมบัญชีกลางทำให้ระบบนี้ควบคุมค่าใช้จ่ายไม่ได้ เนื่องจากไม่มีการควบคุมระบบการเงิน หากเทียบกับระบบปลายปิดของระบบประกันสังคม หรือระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่มีระบบสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายให้สถานพยาบาล

นอกจากนี้ ระบบปลายเปิดที่ใช้ในสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ยิ่งทำให้สถานพยาบาลมีแรงจูงใจที่ตรวจรักษาเพราะหากรักษามากก็จะทำรายได้เข้าโรงพยาบาลมากขึ้น อย่างที่เห็นในปัจจุบันหลายโรงพยาบาลมักมีการนวดแผนไทยเฉพาะ เนื่องจากข้าราชการสามารถเบิกได้จึงทำให้วันนี้หลายโรงพยาบาลเปิดให้บริการนวดกันมาก

นอกจากนั้น จากสถานการณ์ราคาเวชภัณฑ์ยาแพงขึ้น และปัจจัยที่ข้าราชการและครอบครัวยุคใหม่มีอายุยืนยาว เหตุผลเหล่านี้จึงอาจทำให้ค่าใช้จ่ายรักษาพยาบาลข้าราชการมีแนวโน้มขึ้นมาตลอดเรื่อยๆ ทำให้กระทรวงการคลังต้องนำบริษัทประกันเอกชนเข้ามา

นพ.อำพล มองว่า การแก้ปัญหาไม่ควรให้ประกันเอกชนเข้ามาบริหาร เพราะจะไม่สามารถแก้ได้ เนื่องจากเมื่อเอกชนเข้ามาจะต้องมีค่าบริหารตั้งแต่ 10% ไปถึง 40% ส่วนตัวไม่เห็นด้วยที่ให้บริษัทประกันเข้ามาดูแลระบบ และไม่เห็นเหตุผลที่ดีอะไร แต่สิ่งที่วันนี้กรมบัญชีกลางบริหารกองทุนทำ เพียงตั้งงบประมาณและออกกำหนดกฎเกณฑ์ โดยไม่มีหน่วยงานเข้ามาดูแลและพัฒนาระบบบนี้ ไม่เหมือนสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ที่มีเจ้าหน้าที่รัฐ ผู้บริโภค และนักวิชาการวิชาชีพมาร่วมกันดูและพัฒนา และสำนักงานประกันสังคม (สปส.) ก็มีกรรมการคอยดูแล ขณะที่ผู้ประกันตนก็มีสิทธิที่จะร่วมพัฒนา ฉะนั้นมองว่าสวัสดิการข้าราชการ ควรต้องมีระบบการบริหารที่เป็นกลไกของรัฐเช่นนี้ แต่จะเป็นองค์กรรูปแบบใดก็เป็นอีกเรื่องหนึ่ง

นพ.อำพล กล่าวว่า เป้าหมายเอกชนคือทำกำไรสูงสุดอย่างที่เห็นมาตลอดใน พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถยนต์ ซึ่งทางสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) เคยศึกษาวิจัยพบว่าที่ผ่านมาในสภานิติบัญญัติแห่งชาติปี 2550 เคยที่จะแก้ไขกฎหมายนี้เนื่องจากการบริหารได้ยกให้เอกชนมาดูแล ซึ่งพบว่า มีปัญหาชัดเจน คือ 1.มีค่าบริหารสูง 2.มีขั้นตอนมากมายทำให้ผู้ใช้บริการได้รับความเดือดร้อนเคลมยาก

ทั้งนี้ เนื่องจากตั้งแต่ช่วงเริ่มออกกฎหมายนี้ รูปแบบการบริหารถูกออกแบบให้ตั้งกองทุนคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถยนต์ขึ้นมา โดยดึงเงินที่เก็บจากผู้ใช้รถระหว่างต่อทะเบียนทุกปี ซึ่งเป็นประกันภาคบังคับ เพราะรัฐหวังว่าเมื่อมีเหตุการณ์รถชนผู้ได้รับบาดเจ็บ เสียชีวิต จะมีเงินจากองทุนนี้ไปช่วยเหลือ โดยใช้ระบบการพิสูจน์ถูกผิด คือ ต้องมีการไปไล่เบี้ยผู้ที่ทำให้เกิดความเสียหายและมีขั้นตอนมากมาย ซึ่งรัฐก็ได้ให้เอกชนรับไปทำทั้งหมด และขณะนี้ถือว่า พ.ร.บ.ตัวนี้มีกำไรดีมาก จนปัจจุบันเห็นเอกชนหลายรายนิยมเปิดร้านรับทำ พ.ร.บ.นี้จำนวนมาก

ผู้ทรงคุณวุฒิทางการแพทย์ ฉายภาพว่า ระบบเงินหมุนเวียนในกองทุนของ พ.ร.บ.ผู้ประสบภัยจากรถยนต์นี้จากข้อมูลการวิจัยของ ศ.นพ.ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล นักวิจัยคณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล พบว่าเมื่อปี 2548 มีเงินไหลเข้าสู่กองทุนมูลค่ามากถึง 8,500 ล้านบาท ในทางกลับกันมีการนำไปจ่ายเป็นค่าสินไหมทดแทนที่เกิดขึ้นเพียง 3,800 ล้านบาท/ปี ส่วนที่เหลือเป็นค่าใช้จ่ายการบริหารจัดการกองทุน 4,200 ล้านบาท และกำไรอีก 500 ล้านบาท

ประเด็นดังกล่าว สะท้อนให้เห็นว่าระบบนี้มีเงินไปถึงผู้ประกันนั้นน้อยมาก เพราะส่วนใหญ่จะถูกหักเป็นค่าบริหารกับกำไร และเชื่อว่าการเจ็บป่วยประเภทนี้ในความเป็นจริงการรักษาวงเงินรวมน่ามากกว่า 3,000 ล้านบาท/ปี แต่สาเหตุที่ทำให้ค่าใช้จ่ายไม่มาก เนื่องจากมีการนำเงินจากระบบสวัสดิการอื่นมาจ่ายร่วม เพราะเชื่อว่าโรงพยาบาลและผู้ประกัน มีความลำบากที่จะไปเบิกกับบริษัทประกันที่มีขั้นตอนยุ่งยาก จึงเลือกใช้ประกันส่วนอื่นแทน

อดีตเลขาธิการ สช. กล่าวว่า ตามหลักความเป็นจริงเมื่อมีการเจ็บป่วย จะต้องมีเงินที่สามารถช่วยเหลือในเบื้องต้นได้ทันที แต่ปรากฏว่าเมื่อมีข้อกำหนดขั้นตอนต่างๆ มากมาย อาทิ เรียกตรวจสอบหลักฐานเยอะ จ่ายยาก หรือแม้แต่เลขตัวถังรถยนต์ก็ต้องไปดูและนำมากรอกในเอกสาร ปัญหาเหล่านี้จึงเปรียบเสมือนเป็นการยกภาระให้กับผู้ที่ป่วย ทำให้ระบบนี้เมื่อผู้เอาประกันเกิดอุบัติเหตุ จึงมักไม่ไปใช้สิทธิประกันจาก พ.ร.บ.ผู้ประสบภัยจากรถฯ แต่เลือกใช้ระบบประกันสังคม หรือระบบประกันสุขภาพแห่งชาติมากกว่า เท่ากับว่าเป็นการดึงเงินจากกองทุนอื่นมาช่วยเหลือผู้ที่ได้รับบาดเจ็บจากกองทุนผู้ประสบภัยจากรถ ฉะนั้นวันนี้มองว่าไม่ควรจะมี พ.ร.บ.ฉบับนี้แล้ว แต่รัฐก็ยังคงให้เอกชนทำแบบอยู่

หรือหากจะทำต่อจากงานวิจัยก็มีข้อเสนอว่า ควรแก้กฎหมายนี้ ไม่ควรให้เอกชนทำ แต่อาจนำเงินค่าประกันหลังจากที่กรมการขนส่งทางบกเก็บได้ ส่งไปยังระบบรักษาพยาบาลกองทุนอื่นของรัฐ เช่น สปส. หรือ สปสช. ที่ดูแลอยู่เพื่อดำเนินการต่อ

ดังนั้นสิ่งเหล่านี้ก็ชัดเจนว่ารัฐบาลไม่ควรทำซ้ำอีก หรือเอาสวัสดิการข้าราชการไปให้เอกชนทำ เพราะที่ผ่านมามีตัวอย่างให้เห็นแล้วอย่างใน พ.ร.บ.ผู้ประสบภัยจากรถฯ นี้ ที่เอกชนดำเนินการ อาจทำให้ข้าราชการได้รับสิ่งตอบแทนที่ต่ำกว่าปัจจุบัน และที่สุดเมื่อข้าราชการเดือดร้อนไม่พอใจขึ้นมา ประกันก็จะหวังว่ารัฐก็ต้องเพิ่มงบประมาณ และในที่สุดงบประมาณก็ต้องบานปลายต่อไป

นพ.อำพล เสนอทางออกว่า เรื่องนี้ควรให้หน่วยงานรัฐทำเองดีกว่ามอบให้เอกชนทำ ส่วนการดำเนินการควรทำร่วมกัน 3 ฝ่ายคือ ภาครัฐ ฝ่ายวิชาการ ข้าราชการที่เป็นผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย มาช่วยกันแสดงความคิดเห็นหามาตรการระบบที่เป็นรูปธรรม เชื่อว่าวิธีนี้จะสามารถลดค่าใช้จ่ายที่บานปลายให้สามารถควบคุมได้อย่างเหมาะสม ควบคู่ไปกับการพัฒนาระบบคุณภาพบริการไปพร้อมกันซึ่งรัฐจะได้ทั้งคุณภาพ พร้อมกับสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายไม่ให้เพิ่มขึ้นอย่างไม่มีที่สิ้นสุด ส่วนการดำเนินงานคิดว่าผลสุดท้ายก็จะทราบเองว่าหน่วยงานใดของรัฐ แต่ไม่ควรเป็นกรมบัญชีกลาง